مدیریت نادرست زباله ها باعث ایجاد بیماریهاي مختلف و آلودگیهاي خاك، هوا، آبهاي زیرزمینی و سطحی میشود. زباله - هاي بیمارستانی ازجمله زباله هایی هستندکه نیاز به توجه بیشتري دارند و نمیتوان آنها را با سایر زباله ها ترکیب کرد. بنابراین لازم است آنها را تفکیک، جداسازي و با شیوههاي مدیریتی صحیح دفن کرد. امروزه کشورهاي در حال توسعه توجه کمتري به دفن بهداشتی پسماندهاي بیمارستانی داشته و بیشتر برنامه ریزي هاي خود را برپایه ي استفاده از دستگاه هاي زباله سوز انجام میدهند. که انتشار آلایندها را در پی دارد. سایر فناوريهاي نوینی که امروزه مورد استفاده قرارمی گیرد شامل استریلیزاسیون بخار، استریلیزاسیون بخار پیشرفته، مایکروویو، استریلیزاسیون حرارت خشک، هیدرولیزاسیون قلیایی و درمان بیولوژیکی است. 

که در نهایت طبق تحقیقات انجام شده توسط سایر محققین و مطالعات انجام شده نشان می دهد بهترین روش براي کنترل و مدیریت زباله هاي بیمارستانی کاهش تولید و تفکیک زباله ها از مبدا با استفاده از کیسه هاي رنگی می باشد و بر اساس این تفکیک عملیاتی که مربوط به دفن بهداشتی انواع مختلف زباله میباشد آسانتر انجام میشود. رشد جمعیت و گسترش زندگی شهرنشینی منجر به تولید بی رویه ي مواد زائد شهري شده است. بطوریکه پسماندهاي بیمارستانی که در زمره ي پسماندهاي خطرناك هستند بخشی از مواد زائد شهري را تشکیل میدهند. بخش بهداشت و درمان در کشورهاي در حال توسعه به سرعت در حال رشد است.که به نوبه ي خود منجر به افزایش چشمگیري در میزان تولید زباله هاي بهداشتی توسط بیمارستانها، کلینیکها و سایر موسسات شده است. بنابراین پژوهشگران براین باورند که اگر زباله ها بدرستی مدیریت نشوند باعث آسیب رساندن به سلامت انسان و محیط زیست میشود .

 پسماندهاي بیمارستانی شامل: پسماندهاي عفونی و زیان آور بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی، آزمایشگاههاي طبی، و سایر مراکز مشابه که حداقل یکی از خواص خطرناك که شامل بیماري زایی، خورندگی و سمیت را دارند، که نیازمند مراقبتهاي ویژه هستند . پسماندهاي تولید شده در بیمارستانها و مراکز درمانی و بهداشتی به دو نوع عفونی و شبه خانگی تقسیم میشوند که از میان زباله هاي عفونی 10 تا 25 درصد را به خود اختصاص داده اند . بنابراین بیمارستانها طبق قوانین میبایست نسبت به بی خطر سازي زباله هاي عفونی اقدامات لازم را انجام دهند . زباله هاي تولید شده در آشپزخانه ها و ادارات زباله هاي بیمارستانی نیستند ولی زباله هاي عفونی، زباله هاي پاتولوژیک، زباله هاي تیز و برنده، و دارویی جزء زباله هاي خطرناك پزشکی هستند . با این وجود در بسیاري از کشورها پسماندهاي بیمارستانی خطرناك به همراه پسماندهاي خانگی دفن میشوند و طبق ماده 13 قانون مدیریت پسماند مصوب 1383 در ایران مخلوط کردن پسماندهاي پزشکی با سایر پسماندها، تخلیه و پخش آنها در محیط و یا فروش، استفاده، و بازیافت این نوع پسماندها ممنوع است. زیرا مخلوط کردن پسماندهاي پزشکی خطرناك با سایر پسماندها منجر افزایش مدیریت، هزینه هاي دفن و آسیب به محیط زیست می شود . وضعیت بدتر از روش هاي نادرست دفن، منابع فیزیکی ناکافی و عدم تحقیق در زمینه مدیریت زباله هاي پزشکی است . لذا تحقیق و بررسی روش هاي نوین درمدیریت این نوع زباله ها بسیار مهم و ضروري می باشد. بنابراین مدیریت پسماندهاي بیمارستانی شامل: تفکیک، بسته بندي، جمع آوري، بی خطرسازي، حمل و نقل، تصفیه و احیاء است . طبق برآورد سازمان بهداشت جهانی WHO در صورت تفکیک مناسب پسماندها که شامل 80 % پسماندهاي عادي مراکزدرمانی، %15 پسماندهاي پاتولوژیک و عمومی، 1% اجسام تیز وبرنده، 3% پسماندهاي دارویی و شیمیایی وکمتر از 1% پسماندهاي مخصوص رادیواکتیو،کپسولهاي گاز و دماسنج جیوهاي شکسته هستند . بطور کلی در حال حاضر شاخص کمی براي ارزیابی عملکرد زباله هاي بیمارستانی ( کیلوگرم/ تخت خواب/ روز و یا کیلو گرم/ بیمار/ روز) میباشد . بطوریکه دفن صحیح زباله هاي پزشکی در کشور چین 1 کیلوگرم به ازاي هر تخت بیمارستانی در روز محاسبه میشود. اما دفن صحیح زباله هاي بهداشتی در کشور ایران 2/7 تا 3/5 کیلوگرم به ازاي هر تخت بیمارستانی در روز است. بنابراین سازمان ملل درسال 1999 برآورد کرده است که در سراسر جهان میزان مراکز درمانی که زباله هایشان را به طور صحیح دفع نمی کنند 18 تا 64 در صد است . در نهایت مقدار رو به رشد زبالههاي پزشکی به طور قابل ملاحظهاي باعث افزایش سلامت عمومی و چالشهاي زیست محیطی در سراسر جهان می شود. بهرحال روشهایی که براي امحاء پسماندهاي بیمارستانی در نظرگرفته میشود باید براساس تکنولوژيها و فناوريهاي جدید و به روز باشد. همچنین کمترین آلودگی را به محیط زیست وارد کند. 

با توجه به اینکه پسماندهاي بیمارستانی تولید شده در کشور ما روزانه حدود 50 هزارتن است . بنابراین لازم است که با بکارگیري شیوه هاي مدیریتی نوین و مطالعه ي روش هاي سایرکشورها در راستاي دفن صحیح و بهداشتی این گونه پسماندها ، راه کارهاي مفیدي را براي کاهش میزان تولید و دفن بهداشتی پسماندهاي بیمارستانی بکار بگیریم . همچنین طبق پژوهش دکتر سیمین کاظمی، وضعیت پسماند بیمارستانی در ایران به گونهاي است که در 72/2% سرانه تولید پسماند بیشتر از استانداردهاي سازمان بهداشت جهانی است و از آن مهمتر و خطرناك تر سرانه تولید پسماند عفونی است که در 90% مناطق کشور بیشتر از استانداردهاي جهانی است اما بطورکلی بهترین راه مدیریت پسماندهاي بیمارستانی کاهش از مبدا است.در اینجا روشهاي مختلف امحاء پسماندهاي بیمارستانی، معایب و مزایاي آنها بررسی و بهترین گزینه را براي مدیریت انواع زباله ها ارائه می شود. با توجه به اینکه عمده ترین روش مدیریت زباله هاي بیمارستانی درکشورهاي درحال توسعه سوزاندن یا دفع درمقیاسهاي کوچک است. خط مشی هاي سازمان بهداشت جهانی درسال 2004 و کنوانسیون استکهلم بر ضرورت توجه به خطرات مرتبط با زبالههاي بهداشتی در قالب انتشار ذرات جامد، فلزات سنگین، گاز اسید، مونوکسید کربن، ترکیبات ارگانیک، پاتوژن ها توسط دستگاههاي زبالهسوز و سایر دستگاهها می باشد. علاوه بر این، ترکیبات آلی قابل اشتعال، مانند دیوکسینها و فلزات سنگین، معمولا در باقیمانده خاکستر وجود دارند. با این وجود بسیاري از کشورهاي صنعتی نیز دچار کمبود زباله سوزهاي بهداشتی و تحقیق در زمینه فنآوريهایی هستند که هیچ گونه دیوکسینی تولید نمی کنند . امروزه با پیشرفتهاي تکنولوژي از روشهایی مانند : استریلیزاسیون بخار، استریلیزاسیون بخار پیشرفته، مایکروویو، استریلیزاسیون حرارت خشک، هیدرولیزاسیون قلیایی و درمان بیولوژیکی جهت مدیریت پسماندهاي بیمارستانی استفاده می کنند که به توضیح برخی از این روشها میپردازیم.

 برخی از روشهاي دفن پسماندهاي مراکز بهداشتی و درمانی

 1- اتوکلاو

 امروزه روش اتوکلاو یکی از روشهایی است که بسیار مورد استفاده قرارمیگیرد. در میان روشهاي مختلف ، اتوکلاوین داراي کمترین هزینه هاي سرمایه گذاري است و میتواند براي پردازش تا 90 درصد از زبالههاي پزشکی استفاده شود. اساس کار این دستگاهها با استفاده از بخار و فشار بخار است. البته این روش نیز معایبی دارد براي مثال داروهاي فاسد شده، اندام -هاي آناتومیک، زبالههاي عفونی، و اجساد حیوانات آزمایشگاهی قابلیت استریل شدن با اتوکلاو را ندارند زیرا گازهایی تولید میشود که ممکن است تمام بیمارستان را مسموم کند. بیناي تولایی و همکاران (1391) بیمارستان تابعه دانشگاه علوم پزشکی مشهد را مورد تحقیق قراردادند و به این نتیجه دست یافتند که 66/6% بیمارستانها مجهز به سیستم اتوکلاو جهت بیخطرسازي بودند. که عمل امحاء در محل انجام می گرفت و 66/67% بیمارستانها فاقد سیستم اتوکلاو بودند که فضاي کافی اتاقک خصوص بیخطرسازي در 75% موارد مناسب بوده و در 50% میزان پسماند که داخل دستگاه قرار داده میشدند متناسب با حجم اتوکلاو بودند . 

2- میکروویو

 یک فن آوري امیدوار کننده است که در آن درمان با ایجاد حرارت مرطوب و بخار تولید شده توسط انرژي مایکروویو اتفاق میافتد. یک سیستم معمولی مایکروویو شامل یک اتاق درمان است که انرژي مایکروویو از یک مولد مایکروویو هدایت میشود. واحد مایکروویو به طور کلی هزینههاي سرمایهاي بالاتري نسبت به اتوکلاوها دارد همچنین بدلیل سرعت عمل بالا مدت زمان بیخطرسازي را کاهش داده و موجب ارجعیت این روش نسبت به روشهاي دیگرمیشود .

 3- ضدعفونی شیمیایی

 ضدعفونی شیمیایی به طور دائم در مراکز بهداشتی براي از بین بردن میکروارگانیسمها در تجهیزات پزشکی، دیواره ها و کف کاربرد دارد ولی امروزه در ضدعفونی کردن پسماندهاي بیمارستانی مورد استفاده قرار می گیرد . فرآیندهاي شیمیایی از مواد ضدعفونی کننده مانند آهک یا اسیدپراتیک براي دفع زباله ها استفاده میکنند. هضم قلیایی نیز یک نوع منحصر به فرد از فرآیند شیمیایی است که از قلیایی گرم براي هضم بافت، زباله هاي آسیب شناختی، قطعات آناتومیکی یا لاشه هاي حیوانی در مخازن گرم ضدزنگ استفاده میشود. البته در استفاده از ضدعفونیهاي قوي باید ایمنی کار رعایت شود. 

4-سوزاندن

 سوزاندن فرآیندي است که باعث کاهش حجم زباله هاي تولید شده میشود .و براي پسماندهایی امکان پذیر است که قابلیت بازیافت را ندارند. دستگاههاي زباله سوز موجب انتشار آلاینده هایی از قبیل دي اکسینها و فوران ها میشود. که لازم است فیلترهاي مناسب جهت تصفیه گازهاي خروجی وجود داشته باشد. به عنوان مثال در کره بیشترین نوع زباله سوزهاي مورد استفاده زباله سوز دو محفظه اي میباشد که شرایط بهره برداري براي زباله سوزهاي مورد نیاز بوسیله راهنماي سازمان محیط زیست کره منتشر شده است که دماي بیش از 850 درجه سانتی گراد و حداقل 2 ثانیه زمان براي جریان گاز محفظه دوم پیشنهاد کرده است . بنابراین محل نصب این دستگاهها باید دور از مناطق مسکونی باشد. 

5- دفن

 در خارج از محل تولید جهت دفن پسماندهاي بیمارستانی این شیوه جزء آخرین راهکارهاي پیشنهادي میباشد. زیرا در هر صورت تجمع پسماندها از لحاظ بهداشتی قابل قبول نمیباشد و میبایست از محل خود دور شوند البته براي دفنکردن نیز اصول و ضوابط باید رعایت شود زیرا در صورت عدم توجه موجب انتشار بیشتر عوامل بیماريزا، عفونتها و تجمع جانوران موزي میباشد که آثار زیانبار بیشتري به دنبال دارد . 

6-تفکیک از مبدا واستفاده از کیسه هاي رنگی 

صادقی و همکاران 1391 در پژوهش خود که با هدف بررسی کمی وکیفی پسماندهاي تولیدي بیمارستان بعثت سنندج صورت گرفت به این نتایج دست یافتند که با وجود درصد بالاي پسماندهاي عفونی و خطرناك در رابطه با تفکیک این گونه پسماندها باز هم مشکلاتی وجود دارد که نیازمند روشهاي مدیریتی نوین درخصوص بیخطر سازي این گونه پسماندها وتوجه مسئولین می باشد .غیراز روشهاي بی خطرسازي روشهایی وجود دارند که پسماندهاي مراکز بهداشتی ودرمانگاهی را از مبدا و براساس نوع زبالهي تولیدي در بسته بنديهایی با رنگهاي مختلف تفکیک می کنند در کشورهاي توسعه یافته زباله هاي بیمارستانی در کیسه ها یا ظروف رنگی با برچسبهاي مخصوص از یکدیگر جدا می شوند . در جدول زیر انواع زباله ها براساس علامت و نوع نگهداري بسته بندي میشوند و به بخشهاي دیگر جهت دفن بهداشتی و یا تبدیل و ترکیب آنها فرستاده میشوند. 

با توجه به توضیحات ذکر شده فناوریهاي نوین جهت مدیریت زباله هاي مراکز بهداشتی _ درمانی بخصوص بیمارستانها شامل: استریلیزاسیون بخار پیشرفته، ماکروویو، ستریلیزاسیون حرارت خشک، هیدرولیزاسیون قلیایی درمان بیولوژیکی است .استفاده از این روشها بستگی به میزان و حجم زباله، در دسترس بودن امکانات و هزینه هاي مورد نیاز جهت راه اندازي دستگاه ها، قوانین و مقررات زیست محیطی، وجود نیروهاي ماهر وکارآمد دارد. بنابراین لازمه ي بکارگیري روش هاي مدیریتی کارآمد براي پسماندهاي بهداشتی تجزیه و تحلیل روش هاي مختلف و استفاده از تجارب سایرکشورها در جهت چگونگی روشهاي به کاربرده براي زائدات بیمارستانی و مراکز درمانی است. در جدول زیر از تجارب کشورهاي مختلف براي کنترل پسماندهاي بیمارستانی استفاده شده است. 

مواد و روش ها

 در این مطالعه با استفاده از اطلاعات موجود در سایتهاي معتبر، مطالعات پیشین در این زمینه ، مطالعات کتابخانهاي، ضوابط و روشهاي مدیریت اجرایی پسماندهاي پزشکی و پسماندهاي وابسته مصوب 1386 ، و نیز استفاده از تجارب سایر کشورها در خصوص مدیریت پسماندهاي مراکز بهداشتی و درمانی استفاده شده است. با توجه به افزایش میزان تولید پسماندهاي بیمارستانی ، ماهیت عفونی و خطرناك این دسته از زباله ها، میبایست از شیوه ها و روشهاي نوین و کارآمدي که کمترین آسیب را به محیط اطراف وارد میکند استفاده کرد. فرزادکیا و همکاران 1393 مدیریت پسماندهاي بیمارستانهاي کوچک و بزرگ شهر تهران را مورد بررسی قراردادند و به این نتایج دست یافتند که با وجود اینکه تفاوت چندانی بین پسماندهاي تولیدي این بیمارستانها وجود نداشت ولی پسماندهاي تولیدي بیمارستان هاي کوچک 1/75 برابر بیشتر بود. در حالیکه سطح بهداشتی سیستمهاي ذخیره سازي و جمع آوري پسماند بیمارستانهاي بزرگ در درجه ي بالاتري قرارداشت لذا نیاز به سیستمهاي مدیریتی صحیح که بیشتر در مراکز درمانی بزرگتر از کارایی بهتري برخوردارند استفاده کنیم. همچنین انتخاب روشهاي دفن باید کمترین آسیب را به سلامت انسان و محیط زیست وارد کنند. شوشتري و همکاران در سال 1389 مطالعه ي که با هدف مدیریت پسماندهاي بیمارستانی شهر اهواز انجام دادند به این نتایج دست یافتند که بهترین روش براي مراکز درمانی کوچک استفاده از دستگاههاي خرد کن براي کاهش حجم ودفن بهداشتی است. و براي بیمارستانهاي بزرگ تر بدلیل حجم بالاي زباله ها استفاده از دستگاههاي زباله سوز پیشنهاد شده است . بنابراین استفاده از دستگاههاي زباله سوز اگرچه بصورت متداول استفاده میشود ولی آلاینده هایی که از آنها انتشار مییابد یک موضوع نگران کننده است که میبایست با کنترل بهتري انجام گیرند. زباله هاي بیمارستانی در هر صورت تولید می شوند ولی اگر به درستی کنترل نشوند و میزان تولیدشان افزایش یابد منجر به آثار زیان باري از جمله بیماريهایی مانند تیفوئید، وبا، ایدز و ویروس هپاتیت ب که از طریق سوء مدیریت زباله هاي بیمارستانی خطرناك انتقال می یابد . در تحقیقی که توسط Sawalem و همکاران درسال 2009 انجام گرفت نشان دادند که از میان چهارده مراکز بهداشتی مورد بررسی واقع در سه شهر واقع در لیبی هیچ رهنمودي براي جمع آوري و طبقه بندي جداگانه و روشهاي ذخیره و دفع زباله -هاي تولید شده در این مراکز وجود نداشته است. بنابراین به استراتژي مدیریت کافی زباله هاي بیمارستانی براي بهبود و کنترل وضعیت موجود نیازمند است . لذا تلاش و کوشش جهت کاهش میزان تولید این زبالهها و روشهاي صحیح دفن آنها امري لازم و ضروري می باشد. از این رو با بهره گیري و استناد به روش هاي ذکر شده و توجه به هزینه هاي کمتر میتواند راهکاري جهت کاهش یا دفن مناسب پسماندهاي بهداشتی باشد. در نهایت بهترین گزینه جهت کنترل پسماندهاي بیمارستانی و مراکز بهداشتی _ درمانی تفکیک از مبدا و استفاده از کیسه هاي رنگی جهت جداسازي انواع زباله است. بطوریکه Sharma و همکاران 2017 در پژوهشی که با هدف بررسی مدیریت زباله هاي بیمارستانی درهند به انجام رسانیدند Sharma بطوریکه به این نتیجه دست یافتند که بیمارستانهاي خصوصی زباله هاي بیشتري (دسته زباله هاي زرد وقرمز) نسبت به بیمارستان هاي عمومی در زمینه هاي مختلفی تولید میکنند با این حال، دسته هاي آبی زباله هاي بهداشتی بیمارستانهاي عمومی بیشتر از بخش خصوصی است . 

پیشنهادات

1. استفاده از نیروهاي کارآمد براي نظارت بر دستگاها وکنترل آلودگی ناشی از این دستگاهها
2. ازکیسه هاي رنگی مخصوص انواع مختلف پسماندها استفاده شود
3. استفاده از تجربیات کشورهاي مختلف جهت امحاء پسماندها
4. کاهش تولید پسماندها مطابق با استانداردهاي جهانی
5. آموزش کارکنان بیمارستانی جهت تفکیک پسماندهاي عادي و عفونی
6. تدوین قوانین جهت کاهش تولید زبالههاي بیمارستانی براي بیمارستانها